Erken ergenlik ve gereksiz tedaviden kaçınmak

“Bizim gibi hekimlerin uyarılarına rağmen, erken ergenlik yakınması hala hekimlere başvuruda önemli bir yer tutuyor ve bu durumun çok yönlü ve sanıldığından daha çok maliyeti var”

Geçen hafta  9,5 yaşında iken ergenliği durdurulan, şimdi 11,5 yaşındaki kızı ile ilgili  kafalarında oluşan sorulara cevap bulmak için (tedavi başlanarak bir hataya mı yol açıldı? Ne zaman adet görür?, Bundan sonra uzar mı? Son boyu ne kadar olur?…) ta Fethiye’den kalkıp gelen bir aile ile karşılaşınca, kızlarda erken ergenlik konusu ile ilgili bir kez daha  aileleri (özellikle de anneleri) sakinleştirecek bir şeyler yazmaya  karar verdim. 

Gerçekten de bir çok aile (özellikle büyük kentlerde ama giderek ülkemizin her yerinde), çoğu (sosyal?) medya kaynaklı ama abartılı ifadelerle konuşan, içlerinde çocuk endokrinologlarının da olduğu,  değişik uzmanlık alanlarından  hekimlerin de katkıda bulunduğu bir  etkileşim sonucunda kızlarını erken meme gelişimi ya da erken tüylenme gibi  yakınmalarla  hekimlere getirmeye devam ediyor. Bizim gibi hekimlerin uyarılarına rağmen, erken ergenlik  yakınması hala hekimlere başvuruda önemli bir yer tutuyor ve bu durumun çok yönlü ve sanıldığından daha çok maliyeti var.

Ergenlik durdurucu ilaçlara 30 milyon lira harcanıyor!

İlerleyen satırlarda değineceğimiz gibi ergen, ergenlik tanımı ve tedavisi konusunda hala önemli belirsizlikler olduğu için birçok çocuğa gereksiz yere ergenlik  durdurucu iğnelerin başlandığını biliyoruz. Örneğin, ülkemizde satılan ilaçların ayrıntılı dökümünü alabildiğimiz Intercontinental Marketing Services Health” (IMS Health) veri tabanından elde edilen bilgilere göre,  ülkemizde satılan ergenlik durdurucu ilaç kutu sayısı  2014’den 2017’ ye 104.556 kutudan 152.938 kutuya çıkmış; yani yaklaşık % 50 bir artış söz konusu. 

Bunların çok büyük çoğunluğunun çocuklarda kullanıldığını biliyoruz. Eğer bir salgınla karşı karşıya değilsek, hiçbir hastalığın sıklığında 3 yılda bu şekilde % 50 bir artış olması mümkün değildir; dolayısıyla bu artış tamamen, çok sayıda ailenin endişe ile çocuklarını hekimlere taşıması kadar ergenlikle ilgili normal sınırlardaki farklılıkların “ hastalık” olarak değerlendirilmesinden ve hala ergenlik durdurucu ilaçların boy üzerinde olumlu bir etkisi olabileceği beklentisinden kaynaklanmaktadır.

Kaba  bir hesapla ülkemizdeki erken ergenlik için kullanılan ilaç maliyetinin  30 milyon TL civarında olduğunu söyleyebiliriz ve buna tanı ve izlem maliyetleri eklendiğinde faturanın birkaç kat artacağını tahmin edebiliriz.  Kızların eski yıllara göre 5-10 kat daha sık hekime getirilmesinde nasıl  kadınlar günü konuşmalarının etkisi varsa, hekimlerin tutumlarında da  ergenlik durdurucu ilaçları satanların etkisinin olabileceğini kabul etmemiz gerekiyor. Ben bu etkinin  daha çok erken ergenlik konusunun sürekli gündemde tutulmasını sağlayan sosyal medya ( ve klasik medya) manipülasyonları ile yapıldığını, tavuktan plastiğe bir çok faktörün abartı ile ele alınmasının  ve erken ergenliğin “modern hayatın yeni bir sorunu” gibi sunulmasının masum olmadığını belirtmek istiyorum.

Tahmini boy, kemik yaşı ve  erken adet görmenin riskleri konusunda güncel bilgiler

Uzun yıllardır, erken ergenlik konusunda, ergenliğin normal fizyolojisine hürmet edilmesine inanarak ve mümkün olduğunca ergenlik durdurucu ilaç kullanılmasından uzak durarak hekimlik yapıyorum. Tabi bu gibi  konularda “zamanın ruhuna” uymamak ve bazı  hekimlerin “ boyu 153 cm’yi geçmez ya da kesin 6 ay içinde adet görür; hemen ergenliğini durdurmak lazım” dediği bir ortamda , ilaç önermemek bir risk almak anlamına da  geliyor. 

Öte yandan ise bu yıl içinde birisi ülkemizden Prof. Dr. Abdullah Bereket’inki olmak üzere, üç tane birbirini destekleyen ve özellikle ABD’den yayınlananlarda olduğu gibi  8 yaşından sonra  kesin bir şekilde boy kazanımı gerekçesi ile tedavi başlamanın gereksiz olduğunu söyleyen makaleler yayınlanınca insan doğru yolda olduğunu görüp rahatlıyor ( Makalelerin isimleri aşağıda). 

Bu yazılardaki önemli noktaları  belki anneleri sakinleştirir düşüncesi ile madde madde özetlemek istiyorum:

1 Ergenlik ile ergenlik öncesi dönem arasında kesin ve açık bir sınır çizmek mümkün değildir;   bunun nedeni ergenliğe girişin kademeli (derece derece) olması ve bireysel değişkenlik göstermesidir.

2 Erken ergenlik nedeniyle başvuran vakaların büyük kısmı normalin varyantı ya da yavaş ilerleyici erken ergenlik vakalarıdır. Bunların nihai boyları genel olarak olumsuz etkilenmemektedir. Yavaş ilerleyici erken ergenlik vakalarındaki mekanizma bilinmemektedir. Bunların ergenlik bulguları vardır ama hormonal sistemleri  aktive değildir.

3 Ne yazık ki bir çok ülkede tedavi  başlanan vakaların büyük kısmını ‘normal erken ergenlik’ vakaları oluşturmaktadır. Örneğin ABD’de ortalama tedavi başlama yaşı 9’dur ve vakaların % 11-15’inde tedavi 8 yaşından önce başlanmaktadır. Ülkemizde ortalama tedavi başlama yaşı bilinmemekle birlikte bu yaşlara yakın olduğu tahmin edilmektedir.

4 Genel olarak 8 yaşından sonra boy endişesi ile tedavi başlanması önerilmemektedir; çünkü bu yaştan sonra tedavi başlanan  vakalarda bir boy kazanımı olmamaktadır. Düşük doğum ağırlığı ile doğan ve erken ergenliği olan vakalarda hızlı ilerleme olabildiğinden bu vakaların ayrıca değerlendirilmesi gerekir.

5 Nihai boyun etkilendiği vakalar 3-6 yaş arasındaki erken ergenlik vakalarıdır. Eski yıllardaki nihai boyun belirgin ölçüde olumsuz etkilendiğini (erkeklerde 20 cm, kızlarda 12 cm kısa olunması) gösteren seriler çok erken başlangıçlı vakaları içermektedir. Bu nedenle bu verilere bakarak boyla ilgili kötümser tablo çizmek doğru değildir.

6 Benzer şekilde  tahmini boy hesaplarını önceleyerek tedavi karar vermek doğru değildir. Kemik yaşının ileri olması her zaman boyun kısa kalacağı anlamına gelmemektedir ve tahmini boy hesapları çoğu zaman yanıltıcı olabilmektedir.

7 Ailelerin temel endişelerinden birisi erken adet görme riskidir ama erken başlangıçlı ergenlik vakalarında adet görme zamanının tahmin etmemizi sağlayacak kesin bir yöntem yoktur. Genel olarak bu vakalarda ilk bulgular ile adet arasındaki süre normale göre daha uzundur; yani adet görme zamanı genel olarak erkene kaymamaktadır.

8 Adet görür görmez büyümenin “frene basılmış gibi” duracağını varsaymak doğru değildir. 10 yaş civarında adet gören kızlarda , normal yaşlarda adet gören kızlara göre ergenlikteki boy kazanımının  daha büyük bir kısmı adet sonrasına sarkabilmektedir. Genel olarak adet sonrasında boy  uzaması 3-9 cm kadardır (erken adet görenlerde 6-9 cm olabilir).

9 10 yaş civarında adet görmenin çocuklarda anksiyeteye ( kaygı bozukluğu) yol açtığını gösteren yeterli veri yoktur; gözlemler çocuklardan çok,  ailelerin kaygılı olduğunu göstermektedir. 8 yaş civarında meme gelişimi başlayan kızların büyük çoğunluğunda 2,4-3 yıl sonra adet  başlamaktadır ki, bu genellikle 10 yaş sonrasında adet göreceği anlamına gelmektedir.

10 Benzer şekilde erken ergenliğin  çocuklarda aynı yaştaki akranlarına göre bilişsel ve psikolojik sorunlar yarattığı yolunda güçlü veriler yoktur ve genel olarak bu bakımlardan bir fark olmadığı görülmektedir.

11 Erken ergenlik ile erişkin yaş hastalıkları (kalp/damar hastalıkları, meme  kanseri vb.) ve psiko-sosyal sorunlar arasında ilişki olduğunu gösteren veriler ciddi sınırlılıklara sahiptir. Önemli bir sorun görünmüyor demek daha doğrudur.

12 Genel olarak ilk vizitte tanı koymak/tedavi başlamak yerine 3-6 ay sonraki ilerlemeye göre karar vermek en doğru tutumdur. Tedavi başlaması önerilen vakalarda ikinci bir görüş alarak  karar vermek daha doğru olabilir.

13 Son yıllarda bir neden bulunamayan erken ergenlik vakalarının bir kısmında ergenlikle ilgili bazı genlerde mutasyon olduğu gösterilmiştir. Ailede erken ergenlik olan vakalarda genetik inceleme yapılmalıdır.

14 Prematür pubarş (erken genital tüylenme)  aslında erken puberte ayırıcı tanısında yer alması gereken bir konu değildir.  Böbrek üstü bezlerinden fazla erkeklik hormonu salgılanması ile ilgili hastalıkları öncelikle araştırmak gereklidir.

15  Tedavi için optimal sonlandırma yaşı 11 yaştır ; genel olarak tedavi sonlandırıldıktan ortalama 16 ay sonra menarş olmaktadır. Son yıllarda ise tedavinin 10 yaş civarında da sonlandırılabileceği tartışılmaktadır.

16 Erken puberte vakalarında boy daha iyi olsun diye büyüme hormonu, aromataz inhibitörü veya oxandrolone kullanımı için tatmin edici veriler yoktur.

17 Gereksiz tedaviden  kaçınmak için öneriler

18 Sonuç olarak büyüme hormonu kullanımında olduğu gibi, endüstrinin sınır durumları , hastalık olarak değerlendiren ve ailelerin endişelerini öne alan araştırmaları daha çok teşvik ettiği görülmekte ve bu da normal erken ergenlik vakalarının gereksiz şekilde tedavi edilmesine neden olmaktadır. Bundan kaçınmak için özellikle 7-9 yaş arasında ergenlik bulguları başlayan  kız çocukların ailelerine  aşağıdakiler söylenmelidir.

18 Çocuğunuz şu andaki boyu yaşıtlarından uzunsa, nihai boyu normal olacaktır ve ergenliğin durdurulması anlamlı bir fark yaratmayacaktır.

       19 Çocuğunuzun erken ergenlik nedeniyle psikolojik stres yaşayacağı kesin olmadığı gibi eğer böyle bir stres olursa  ergenliğinin durdurulmasının da bunları önleyeceği ya da hafifleteceği kesin değildir.

20 Çocuğunuzun ergenliği muhtemelen yavaş ilerleyecek ve korkulduğu gibi erken adet görmeyecektir. Bir çok vakada 4-6 ay aralıklarla izlemek ve meme gelişimindeki değişikler ile önerilen tedaviyi hak edip etmediğine karar vermek daha doğru bir tutumdur.

21 Daha sonraki menstürasyonlara müdahale etmek ya da durdurmak için ilk adet görmeyi engellemek gerekli değildir. Bir başka deyişle, ilk adeti önlemeye bu kadar odaklanmaya gerek yoktur; sorun eğer çocuğun erken adet görmesi ise  bunu adetler  başladıktan sonra da durdurmak mümkündür.

İzlem maliyetleri de göz önüne  alınırsa tedavi maliyetleri yüksektir ve ayrıca tedavinin kendisinin yarattığı stres de dikkate alınmalıdır. Bu durumda zayıf kanıtlara dayalı 2-4 yıllık bir tedaviye başlama konusunda etraflı düşünerek karar verilmelidir.

Kaynaklar:

1 Aguirre RS, Eugster EA. Central precocious puberty: From genetics to treatment. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018 Aug;32(4):343-354. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.008. Epub 2018 May 26. Review.

2 Bereket A. A Critical Appraisal of the Effect of Gonadotropin-Releasing Hormon Analog Treatment on Adult Height of Girls with Central Precocious Puberty.  J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2017 Dec 30;9(Suppl 2):33-48. doi: 10.4274/jcrpe.2017.S004. Epub 2017 Dec 27. Review

1 Kaplowitz PB, Backeljauw PF, Allen DB. Toward More Targeted and Cost-Effective Gonadotropin-Releasing Hormone Analog Treatment in Girls with Central Precocious Puberty. Horm Res Paediatr. 2018;90(1):1-7. doi: 10.1159/000491103. Epub 2018 Jul 26.